Il monitoraggio del ciclo e gli esami ormonali in caso di infertilità

Siccome nel nostro corpo i semiochimici regolano tanti processi questi ultimi possono essere anche il motivo per la fertilità ridotta dovuta allo squilibrio ormonale. Una volta che è stata determinata la causa per il problema ormonale la relativa cura, anche in caso di infertilità, è semplice e promettente. 

Un'indicazione per uno squilibrio ormonale può essere il ciclo mestruale irregolare oppure anovulatorio. Per fare una diagnosi più precisa in caso di infertilità di coppia è utile eseguire il monitoraggio del ciclo, insieme agli esami ormonali, per poter determinare il momento migliore per una fecondazione. 

Come si svolgono i monitoraggi del ciclo

Tramite esami ecografici e analisi del sangue a intervalli regolari nel ciclo è possibile determinare se il follicolo cresce adeguatamente oppure se c'è un disturbo nella maturazione, e se i livelli ormonali corrispondono alla fase del ciclo. I monitoraggi fanno anche parte di un percorso di fecondazione assistita come l'inseminazione intra-uterina

  • Le prime analisi ormonali si fanno fra il 3° e 5° giorno del ciclo. Si dosano gli ormoni responsabili per la maturazione degli ovociti, fra i quali l'ormone follicolostimolante (FSH), l'ormone luteinizzante (LH), gli ormoni della tiroide, la prolattina e gli ormoni androgeni. In più, dosando l'ormone anti-mulleriano (AMH), è possibile valutare la riserva ovarica e tramite l'ecografia si possono esaminare le ovaie e l'utero.
  • Il secondo esame viene eseguito fra il 10° e 12° giorno del ciclo, ovvero poco prima dell'ovulazione. Si fanno le analisi per i livelli ormonali e tramite l'ecografia è possibile individuare la crescita follicolare ed endometriale e se il collo uterino è ben aperto per far passare gli spermatozoi.
  • Con il 3° esame, circa una settimana dopo l'avvenuta ovulazione, vengono ridosati gli ormoni, soprattutto il livello di progesterone, il quale è fondamentale per l'attecchimento dell'embrione nell'endometrio. 

Se il ciclo è un po' irregolare è possibile eseguire più monitoraggi, spesso a intervallo di pochi giorni. I monitoraggi possono proseguire anche per più cicli di fila.

Gli esami ormonali in caso di infertilità

Gli esami ormonali rispecchiano la situazione attuale ma non sempre rappresentano lo stato ormonale reale. Per avere un quadro completo è necessario eseguire più esami consecutivi, questo riguarda soprattutto quelli della tiroide e dell'ormone di crescita. Spesso i livelli ormonali variano a seconda della fascia oraria, soprattutto i gruppi ormonali responsabili per affrontare lo stress, perciò è utile eseguire anche i dosaggi ormonali notturni. Quali sono gli ormoni responsabili per particolari processi nel corpo e quali sono le possibilità per curare uno squilibrio ormonale? Di seguito si danno alcune spiegazioni per capire meglio cosa si svolge nel corpo umano. 

La prolattina

Fra gli ormoni da esaminare in caso di infertilità uno di quelli più importanti è la prolattina, la quale è responsabile di mantenere stabile la fase luteale (l'ultima fase del ciclo, ovvero la prima fase del estrociclo) e quindi deve essere prodotta in maniera sufficiente. La prolattina inibisce il ribasso del livello progestinico. Dall'altra parte l'iperprolattinemia (livelli di prolattina troppo alti) può causare un disturbo nella produzione dell'ormone GnR e di conseguenza può portare all'anovulazione (mancata ovulazione) e all'infertilità. I valori di riferimento della prolattina sono fra i 5 e i 25 ng/ml. Valutando i livelli di prolattina è importante considerare alcuni fattori importanti. Siccome i livelli possono variare in maniera circadiana e salgono il pomeriggio e nelle prime ore serali è utile fare il prelievo di sangue la mattina fra le ore 7 e 10 per avere dei valori standardizzati. Anche la fase del ciclo deve essere quella giusta, perchè nella fase luteale (ultima fase del ciclo) i valori della prolattina, essendo responsabili per mantenere stabile la concentrazione di progesterone, tendono ad essere aumentati. Alcune medicine, come i psicofarmaci, possono avere effetto sulla produzione di prolattina e di conseguenza influrie sulla concentrazione nel sangue. 

Possibili motivi per la prolattina al di fuori dei valori di norma: 
Un valore leggermente elevato (p.e. tra i 30 e i 50 ng/ml) potrebbe essere un'indicazione per l'ipotiroidismo. In quel caso c'è una produzione elevata del TRH reattivo, un ormone ipotalamico prolattina-stimolante che stimola anche la produzione del TSH (valore che indica la funzionalità tiroidea) nell'ipofisi. Un altro motivo può essere il consumo precedente di farmaci tranquillanti o sedativi.

La terapia: 
La terapia in caso di iperprolattinemia consiste nell'uso cauto di medicinali a base di bromocriptina e lisuride. Entrambi fanno effetto sull'equilibrio dopaminico, il quale è importante anche per altri organi nel corpo. L'assunzione di farmaci che abbassano la prolattina può quindi portare a numerosi effetti collaterali. Lo zinco è un'altra sostanza che può abbassare il valore della prolattina quindi un tentativo di terapia potrebbe essere quello di somministrare Zinkorotat® e, nel caso in cui la prolattina non si abbassa, passare al trattamento ormonale classico. Durante il consumo di sedativi o in caso di ipotiroidismo non è utile prescrivere farmaci per abbassare la prolattina ma si consiglia di sospendere i tranquillanti o concentrarsi sulla cura della disfunzione tiroidale. 

La tiroide

Sia l'iper- che l'ipotiroidismo influiscono sulla capacità fertile di una donna. L'ipotiroidismo non solo può portare a sintomi come la perdita di capelli, stanchezza e pelle secca ma anche all'anovulazione e all'amenorrea (assenza delle mestruazioni). Anche in caso di aborti multipli deve essere considerata un'eventuale ipotireosi subclinica. 

La terapia: 
La terapia consiste nella correzione della disfunzionalità tiroidale. Esistono disturbi endocrinologi meno frequenti come il morbo di Addison, il morbo di Cushing e l'acromegalia. Siccome anche questi possono influire negativamente sulla riproduzione femminile è importante prenderli in considerazione.

I dosaggi delle gonadotropine (FSH, LH)

Il dosaggio del FSH è utile per escludere una menopausa precoce (climacterium praecox). Nel caso in cui una paziente riporta di amenorrea (assenza del ciclo mestruale), vampate di caldo e altre sensazioni di malessere bisogna considerare, anche per altri motivi tranne l'infertilità, che si possa trattare di una menopausa precoce. Un'amenorrea ipogonadotropa in giovane età può portare ad un maggior catabolismo osseo e causare alterazioni cardiovascolari e sintomi neuro-degenerativi. Le cause per la menopausa precoce ancora non sono ben determinate. Vi sono alcune prove che si tratta – simile alla tiroidite di Hashimoto – ad una „digestione“ autoagressiva dell'ovaio (organo sessuale femminile), il quale, nella maggior parte dei casi, è sottosviluppato e dimostra un deficit di follicoli secondari e terziari.

La terapia: 
La terapia per la menopausa precoce deve essere quella sostitutiva (somministrazione della sostanza mancante).

I valori di FSH/LH e l'ovaio policistico (sindrome PCO): 
Livelli troppo alti di FSH/LH possono essere segno di un ovaio policistico (sindrome PCO). Una relazione FSH/LH più alto di 3 non solo indica un disturbo intraovariale della maturazione follicolare, il quale può essere diagnosticato anche tramite esame ecografico, ma anche un problema endocrinologico. Quest ultimo, in caso di valori elevati di LH, può essere accompagnato dall'iperandrogenemia (vedi sotto) e dalla resistenza all'insulina. La sindrome PCO è caratterizzato dalla presenza di numerosi follicoli nelle ovaie di cui nessuno ha la capacità di diventare un follicolo dominante maturo. Restano bloccati in una fase precoce e conferiscono alle ovaie un aspetto da „groviera“ con tanti buchi, i quali corrispondono ai follicoli immaturi. Questo problema spesso è collegato ad un disturbo dell'ovulazione e di conseguenza può essere una cause per l'infertilità.  

I motivi per la sindrome PCO non sono ben definiti. Probabilmente si tratta di un disturbo ipofisiario della stimolazione ovarica che è dovuto alla mancante produzione di ormone luteinizzante. Altri motivi possono essere il sovrappeso, così come la concentrazione elevata di ormoni maschili.  

In alcuni casi la sindrome PCO è basato su un disturbo del metabolismo e può portare, in un momento più tardi nella vita, a problemi cardiovascolari e disturbi del metabolismo degli zuccheri (diabete). Per questo motivo è importante che le pazienti con l'ovaio policistico facciano degli esami e vengano trattate anche quando l'infertilità non è al centro dell'attenzione. 

La terapia: La terapia interconvenzionale (il trattamento dell'origine della malattia) dell'ovaio policistico è quella di sopprimere l'ipergonadotropinemia parziale tramite analoghi GnRH, i quali portano alla downregolazione della produzione gonadotropinica nell'ipofisi. Per ristabilizzare il ciclo mestruale dopo la soppressione non si può rinunciare completamente alla somministrazione di gonadotropine, il quale, soprattutto nella pazienti con l'ovaio policistico, può portare a sintomi di iperstimolazione.

Altri metodi di terapia sono il drilling ovarico e la wedge resection endoscopica. Quest'ultima, accanto alla laparotomia, si praticava con successo da alcuni decenni ma dovuto alla formazione postoperatoria di aderenze è stata sospesa per un breve periodo. Grazie all'endoscopia è possibile interrompere il circolo vizioso tra l'ipofisi e l'ovaio senza correre il rischio che si sviluppino delle aderenze, le quali abbassano le probabilità per una gravidanza. In alcuni casi è possibile regolarizzare l'ovaio policistico anche tramite la somministrazione ciclica di progesterone e tramite una riduzione del peso corporeo.  

Altre informazioni importanti che danno i valori FSH e LH:
Nel caso in cui entrambi gli ormoni dimostrano valori elevati questo può essere segnale dell'esaurimento della riserva ovarica, soprattutto quando, allo stesso momento, il valore del 17-beta-estradiolo compare basso. L'ormone luteinizzante può essere elevato in caso di ovaio policistico e il giorno dell'ovulazione. 

Gli androgeni

Una produzione eccessiva di androgeni (ormoni sessuali che stimolano lo sviluppo delle caratteristiche maschili come la crescita della barba) può portare all'infertilitá femminile. Ne fanno parte il testosterone e l'androstendione che vengono prodotti principalmente nelle teca follicolari dell'ovaio (organo sessuale femminile), mentre il DHEA-S e il 17 idrossiprogesterone sono prodotti della ghiandola surrenale. Tramite il dosaggio degli androgeni è anche possibile diagnosticare la sindrome dell'ovaio policistico (sindrome PCO), poichè quest'ultimo spesso è causato dall'iperandrogenemia.

La terapia:
La terapia dell'iperandrogenemia è più facile per le pazienti che non sono in cerca di una gravidanza e che, per motivi cosmetici, desiderano eliminare i sintomi di questa patologia. Tramite la somministrazione di vari dosaggi di anti-androgeni come il ciproteronacetato (2-100mg/d) è possibile fare effetto sui ricettori degli androgeni e così ottenere un miglioramento se non la cura dei disturbi iperandrogenemici. Per le pazienti che desiderano una gravidanza questo tipo di trattamento è sconsigliato e l'iperandrogenemia deve essere curata soltanto nel caso di anovulazione (assenza dell'ovulazione) o amenorrea (assenza del ciclo mestruale). La terapia è simile a quella per il sindrome PCO: tramite la downregulazione della produzione gonadotropinica si interrompe la stimolazione delle teca follicolari e di conseguenza si abbassano gli androgeni. Di seguito il ciclo naturale deve essere ristabilizzato tramite la somministrazione sostitutiva di gonadotropine, utilizzando prodotti a base di FSH. In caso di sospetta iperandrogenemia adrenale (surrenale) in passato è stato ottenuto un aumento delle percentuali di gravidanza, grazie all'uso di prednisolone.

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